近年來，我國醫改新政密集出臺，既有醫藥分開的試點，也有按病種付費的探索，還有醫保目錄的調整，這些政策變化勢必將對基本醫療保障運行產生影響，并進而傳導至商業醫療保險市場。醫改新政的著眼點，主要在于優化配置醫療資源、控制費用不合理增長、提高醫療服務可獲得性等方面，最終傳導至普通大眾就是看病“難不難”、“貴不貴”。在當前發展階段，我國商業醫療保險主要功能是在發生疾病或者醫療費用支出時提供資金補償，因此商業醫療保險主要與“看病貴不貴”發生關系，對個人醫療費用負擔水平的變化比較敏感。
當前市場主流的健康險產品是疾病保險（主要產品是重大疾病保險，屬于定額給付型保險）和醫療保險（分為定額津貼給付型和費用補償型）。其中，定額給付的疾病險和津貼型醫療險，主要與疾病譜變化密切相關，對實際醫療費用支出水平的變化并不敏感。而費用補償型的醫療保險，則是在實際支出醫療費用后由商業保險進行補償，個人醫療費用支出壓力以及保險經營盈利水平與醫療費用的實際支出緊密相關，因此該類業務對醫療費用支出水平較為敏感。以下主要就最新發布的按病種付費政策對費用型商業醫療保險市場發展可能產生的影響做簡要分析。
一、按病種付費有關政策
按病種付費，是指患者從入院開始，按照所患疾病病種專屬的治療管理流程，接受規范診療并最終達到臨床療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫用耗材等各項費用全部明碼標價，醫院按標準收費，醫保和患者按規定比例付費。也就是說，看一次病要花多少錢，從確診開始就可以算出來，這種付費模式之下醫院承擔較多的經濟風險，有主動壓縮費用節約開支的動力，有利于控制醫療費用不合理增長，降低醫?；鸷突颊叩慕洕摀?。
2011年國家啟動了按病種付費方式改革試點工作。2017年1月，國家發改委發布文件《關于推進按病種收費工作的通知》，要求進一步擴大按病種收費的范圍，各地二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。
2018年2月，人社部發布了《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》。目錄共收錄130個病種，包括急性心肌梗死、白內障、肺結核、帶狀皰疹、食管惡性腫瘤等，其中絕大多數都是針對手術治療的，僅有少數為非手術治療。按照要求，各地可在推薦目錄基礎上，根據醫保管理水平和醫療技術發展等實際情況合理確定醫保付費病種范圍。同時要求各地應確定不少于100個病種開展按病種付費。
二、按病種付費政策對商業醫療保險的影響
按病種付費模式下，患者一經確診，臨床治療路徑和收費標準就已經明確，醫院將承擔成本超支的風險，有了主動壓縮費用節約開支的動力。福建省按病種付費試點的實踐也證明了這一點。具體來看，大處方減少了，檢查減少了，醫療費用降低了。但是也存在一些負面情況，少數醫院存在病種付費定價過高的問題，尤其是在醫療過程中還存在加價的行為，臨時加價甚至超過原定價；個別醫院方為了節省成本，醫療服務質量受到影響。
對商業醫療保險來說，由于按病種付費有利于控制醫療費用的不合理增長，因此對商業醫療保險總體具有正面影響。同時由于商業保險的個性化、靈活性的特點，從滿足市場差異化需求來看，按病種付費改革對中高端商業醫療保險的發展還會有一個積極的促進作用。具體如下：
1.按病種付費是風險控制的有效手段，總體上有利于商業醫療保險的發展。醫療保險發展的重要基礎支持就是風險控制，其中最核心的是費用控制。多年來由于醫療服務在治療流程、付費項目方面沒有統一規范的標準，保險公司不敢貿然進入相關領域。按病種付費，是國際上流行的規范醫療流程、合理控制醫療費用的有力手段，為保險公司合理定價、控制費用奠定了堅實基礎，提高了保險公司進入醫療市場的意愿，激勵保險公司開發更多的產品。如果政策如期實現了醫療費用的合理控制，那么還將會提高現有商業醫療保險的經營業績，形成商業醫療保險市場的良性循環。
2.按病種付費，為更高水平的差異化醫療保險保障提供空間。按病種付費，通常與醫?；饒箐N密切掛鉤，其醫療服務和醫療耗材往往都是標準化的，一旦超出這個標準，醫?；饘⒉挥鑸箐N。按病種付費，將醫療服務和價格標準化，客觀上進一步細分了醫療服務的層級。對部分中高收入人群來講，往往不滿足于基礎的醫療服務標準，在病房服務、醫療耗材、藥品方面有更高的要求。而在更好的醫療服務與標準臨床路徑之間的治療費用的這個缺口，就需要中高端商業醫療保險來填補。因此，按病種付費機制，細化了醫療服務層級，細分了醫療保障需求，有利于進一步刺激中高端商業醫療保險市場發展。
綜上所述，無論是從供給端的保險公司，還是從需求端的消費者看，按病種付費制度的落地將有利于商業醫療保險的發展，其中對于中高端商業醫療保險業務尤其利好。
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