如何看新建國家醫療保障局

　　一、醫保局組建方案應運而生

　　第十三屆全國人民代表大會第一次會議提出了國務院機構改革方案。改革方案將四個機構的部分職責予以整合，新組建國家醫療保障局，相關職責劃分如下圖所示，并由稅務部門負責征收醫保、生育保險費用的職責。由此，討論多年的“三保合一”，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險的統一，通過醫保局的組建邁出實質性的一步，為實現全民醫保體制奠定了基礎。

　　醫保局的主要職責包括：擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。

　　據南開大學朱銘來教授介紹，關于組建國家醫保局的改革方案醞釀已久，由國務院醫改辦負責，是在福建試點“三明模式”的基礎上應運而生的。其對優化醫療保障管理體制，進一步明確醫療保障在國家事務與治理中的重要地位具有重要意義。

　　二、新建醫保局的實際作用

　　長期以來，醫保管理體制存在政出多門、職能分散的弊端，部門的多頭管理導致了醫保制度無法銜接，人員重復繳費，政府重復補助，患者重復報銷，醫保監管醫療機構力量分散等問題。本次機構改革從根本上解決了醫保管理機制等方面的問題。

　　首先，增強醫保管理體制的協調性和執行力。統一的獨立的政府部門來管理醫保工作，更有利于發揮醫保的功能，組建醫療保障局恰是政府對醫保管理工作的一種統籌考慮，可以改變醫保分割管理的行政壁壘，消除多頭管理造成的職責不清、難以問責、信息不暢等問題，有利于增進未來醫療保障政策制定和實施的全局性、系統性、協調力和執行力，是促進政策公平、提高管理效率的重要舉措。

　　其次，增強醫保管理的醫療管理功能。衛計委醫療保障研究室顧雪非博士認為醫保制度涉及籌資、支付等核心內容，對籌資公平性、群眾醫療衛生服務利用、疾病經濟負擔等有直接影響，但醫保的管理不僅是對基金的管理，還包括更為重要的醫療服務管理。隨著醫保與醫療、醫藥“三醫聯動”的改革推行，醫保的功能不再只是傳統的支付醫療費用，而是要購買醫療服務，從被動償付轉變為主動購買適宜的醫療衛生服務，其作用逐步擴展到影響醫療衛生資源配置、改善衛生系統績效、促進人群健康等綜合功能。

　　第三，有助于進一步推進醫?？刭M。在醫保局的職責設置中，最突出的一項職責是整合國家發改委的藥品和醫療服務價格管理權，其目的在于解決醫藥流通環節的積弊，促進醫療服務規范化?？梢灶A期，未來醫保局在藥品及醫療服務的招標采購上將具有價格談判的主導權，這一定價主導權對嚴格控制醫療機構不合理的醫療費用支出將發揮重大作用，有利于實行醫療控費管理，從而確保醫?；鸢踩?、健康運行，真正做到“三醫聯動”。根據改革方案和試點經驗，預計機構調整到位后，將在以下方面進行有效控費：

1. 藥品監管

　　醫保局擁有藥品價格管理權，可以從源頭上控制相關費用，之前不負責任的藥品、耗材等定價現象將會大為緩解，但是不排除會存在矯枉過正的現象。

　　2.  公立醫療機構醫療行為過程監管

　　根據《醫學界》專家分析，醫保局擁有醫療定價、監督管理醫保類醫療服務的權力，未來會更強勢介入醫療服務過程管理，規范診療行為，“按人頭付費”、“DRG”等創新支付方式或將會加速推進。另外，目前公立醫院醫療服務費用價格過低。醫保局在面對較大的控費壓力下，如何推進醫療服務價格改革也值得關注。

　　第四，有助于構建精準扶貧的保障網絡。目前各地城鄉居民的基本保險、大病保險和醫療救助基金資金來源相似，但使用規模不同。保險具有普惠性而醫療救助具有特惠性，保險資金使用針對性不強，而救助資金力度又明顯不足，導致保障銜接不力，醫療費用報銷不及時等現象時有發生。

　　醫保局整合了醫療救助職能，有利于對保障政策的統籌安排，合理分工，形成針對重特大疾病患者和特殊弱勢人群的有效保障網絡。未來，醫保局可以通過“一站式”信息平臺，實現各項資源充分對接，對因病致貧的界定與補償方式建立統一標準，能夠及時核查評估，解決好因病致貧、因病返貧的問題，打好扶貧攻堅戰。

　　三、新建醫保局對商業保險的影響

　　此次機構改革對商業保險將產生積極而正面的影響。

　　首先，統一的醫保管理體制為商業保險發展社保經辦業務提供了發展空間。社保經辦的統籌層次提高，經辦業務可擴展至省級范圍。

　　其次，有助于商業保險發揮保障的補充作用?；踞t保所承擔的職責有一定限度，如何更好地發揮商保的配套作用應是商業保險公司認真思考的問題。專家建議應以行業為單位積極與醫保局進行戰略合作，探討商保與醫保的管理分工等問題，以更積極的姿態加強合作。

　　第三，為保險公司增加業務利好機會。改革將加強醫?？刭M，減少不合理和虛高的醫療費用支出，可能會降低包含社保目錄內醫療費用報銷責任的醫療保險的賠付額，意味著保險公司的業務成本將有所降低。另外，在嚴格管理的醫療服務和藥品價格體系下，高端人群的醫療服務需求難以滿足，或將有益于保險公司高端醫療險業務的發展。

　?。I務創新部 袁梅）